Informovaný souhlas zákonného zástupce s psychoterapeutickou péčí nezletilého klienta

Jméno nezletilého klienta: ________________________________________

Datum narození: ________________________________________________

Jméno zákonného zástupce: _______________________________________

Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informována o charakteru psychoterapeutické péče poskytované mému dítěti a měl/a jsem možnost klást otázky.

Beru na vědomí zejména následující skutečnosti:

• psychoterapie je proces zaměřený na podporu duševního zdraví a nenahrazuje psychiatrickou ani jinou zdravotní péči,
• u mého dítěte se vyskytují závažné psychické obtíže, které vyžadují průběžné sledování jeho psychického stavu,
• psychoterapie nemůže zaručit odstranění suicidálních myšlenek ani zabránit případnému zhoršení psychického stavu,
• psychoterapeut nemůže převzít odpovědnost za jednání klienta mimo terapeutická setkání,
• bezpečnost dítěte je společnou odpovědností zákonného zástupce, zdravotnických pracovníků a dalších zapojených osob podle jejich kompetencí,
• souhlasím se souběžnou psychiatrickou péčí a budu respektovat doporučení ošetřující psychiatričky,
• zavazuji se informovat psychoterapeuta o významném zhoršení psychického stavu dítěte, hospitalizaci, sebepoškození nebo jiných závažných skutečnostech, které mohou ovlivnit průběh psychoterapie,
• v případě bezprostředního ohrožení života nebo zdraví dítěte neprodleně zajistím akutní zdravotní péči (155, 112 nebo psychiatrická pohotovost),
• převzal(a) jsem Individuální plán bezpečí, rozumím jeho obsahu a vím, jak postupovat při zhoršení psychického stavu dítěte,
• rozumím tomu, že psychoterapeut je při bezprostředním ohrožení života nebo zdraví oprávněn sdílet nezbytné informace s dalšími odborníky nebo složkami integrovaného záchranného systému v rozsahu nezbytném k ochraně života a zdraví.

Potvrzuji, že jsem měl/a možnost klást otázky, všem poskytnutým informacím jsem porozuměl/a a souhlasím s poskytováním psychoterapeutické péče svému nezletilému dítěti.

V ____________________________dne________________________________________

Zákonný zástupce Jméno a příjmení: ______________________________________

Podpis: ______________________________________

Klinický odborník Jméno a příjmení: ______________________________________

Podpis: ______________________________________